中国新闻网2月5日电 据官方微信公众号“宁波公告”消息，宁波大学妇女儿童医院（以下简称“妇幼医院”）一名儿童近日因手术后不幸死亡。宁波市委、市政府对此高度重视，坚持“人民第一、生命至上”的理念。市议会、市公安局、市法制办、市卫健委、市综合执法办成立调查组，依法依规对整个过程进行调查核实，并追究相关单位和人员责任。目前，相关情况通报如下：
徐波克西于2025年3月11日入院妇女儿童医院治疗，诊断为混合性房间隔缺损、冠状窦房间隔缺损。d 综合征和肺动脉高压。手术于11月14日进行，术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等病情变化。抢救无效，于晚上 10 点 03 分被宣布临床死亡。
2、医疗事故技术评估等。
宁波市卫健委将于2025年11月17日启动行政调查，依法依规开展医疗事故技术鉴定。 2026年1月12日，整个程序在市人大代表和市政协委员的监督下公证后，应孩子家属的要求，专家撤回。宁波市医学会遴选专家库中随机抽取9名授权国家级专家组成专家组，其中3名来自小儿胸心外科专家上面，一名来自儿科超声组，一名来自儿科麻醉科，一名来自儿科重症监护医学组，一名来自计算机断层扫描诊断组，两名来自法医学组。
鉴定专家组对患儿的术前诊断、手术指征、手术时机、术前评估、手术方式选择、手术方式、术后随访、死亡原因等进行了鉴定和分析。鉴定专家组认为，孩子患有混合性房间隔缺损，尺寸分别约为3毫米和7毫米，右心房和右心室轻度增大，肺动脉高压，适合择期手术。 teamdico犯了以下错误：术前诊断“无顶冠状窦综合征”的依据不足。术前缺乏跨学科讨论，术前评估不足。选择不当手术时的动作。手术入路选择不慎和手术失误导致房间隔缺损修复继发，手术时间延长。运营过程中的突发事件缺乏及时、规范的管理和通报。严重程度及术后对患者病情变化的预期和了解较差，术后随访较差，反应不够及时。上述医生的疏忽与一名患有心力衰竭、呼吸衰竭的孩子手术后死亡有直接因果关系。
孩子本身患有内交通混合性房间隔缺损、肺动脉高压、右肺静脉单干突变，且房间隔缺损靠近右肺静脉和下腔静脉的开口，增加了手术难度和风险，也与孩子的死亡有关。
根据《医疗事故根据《医疗事故处理规定》、《医疗事故暂行技术鉴定办法》、《医疗事故分级规则（转诊）》等规定，本案列为甲级医疗事故，主要责任在医生。鉴定结论由医患双方签字确认。
调研组还对相关问题进行了调查核实。关于切口、缝合等情况，尸检报告显示，右侧第3至第4肋间隙为6.5。未缝合的 1 厘米侧面手术伤口是肋间肌切口。专家组认为，根据手术记录，肋间肌是用1-0可吸收缝线缝合固定的，不需要重新缝合肋间肌。治疗没有违反正常的诊断和治疗。关于心包右侧 5.0 cm 无缝线手术切口，实验结果ert组认为，婴幼儿心包切口一般不宜缝合，以免心脏受压、血液淤积，导致心包填塞。右耳廓表面止血海绵为再生氧化纤维素可吸收止血纱布。它通常用于控制手术伤口的出血。不需要二次手术来去除它，因为它会在体内自然分解和吸收。关于缺陷整改工作。
专家小组认为，根据手术记录，外科医生第一次修复房间隔缺损时，是通过将两个相邻的房间隔缺损切割成单个缺损来修复的。这种治疗没有违反诊断和治疗常规。关于医疗记录。妇女儿童医院出示患者签名和确认书，封存病历，向患者提供真相。市卫健委组织专家对病历进行审核，选择经过公证机构充分认证的第三方数据验证机构，委托电子病历认证机构制作电子病历验证证书。
经过充分考虑专家和评估机构的意见，我们发现病历记录不准确、不完整，术前讨论记录和死亡记录不够规范，个人记录标准不够。结论是斜体标志写错了。关于手术室的监控图像。根据国家医疗行业标准，手术摄像监控系统是各级医院的可选设备。进行儿科手术的手术室配备了两个监控摄像头和一个广角全景摄像头，进行实时监控。由于出于保护患者隐私的需要，存储硬盘于2022年10月被拆除，只留下监控功能，实时了解手术室的运行状态。另一种专用于麻醉车跟踪，具有存储和回放功能。捕获的图像仅覆盖麻醉车区域。相关设备均经过公安机关充分公证和检验。上述区域监控摄像头的配置符合相关法律法规的规定。
3.人员及相关组织的管理
研究团队认为，医疗设备的错误和问题应依法依规处理。宁波市公安局海曙分局已依法立案侦查。根据有关医疗机构和医疗管理的法律法规，指导妇女儿童医院免去主任医师陈默贤先生的外科二科（心胸外科）主任职务，免去麻醉医师杨默亚先生的麻醉科主任职务。市卫健委依法吊销陈莫亚医生执业证书，暂停儿科重症监护室医生董莫亚医生六个月执业资格，对陈慕贤医生、董莫亚医生、严莫亚医生给予警告、罚款行政处分。
调查发现，妇女儿童医院存在医疗质量安全管理体系不健全、工作机制落实不到位、医疗风险防范和应急处置意识和能力薄弱、医患沟通不畅、缺乏人文关怀等问题。市卫健委责令妇女儿童医院进行彻底检查，或者责令限期改正，并给予警告、罚款等行政处罚。医院党委书记陈木受到警告处分，院长陈木水因严重违纪被免职，副院长郑茂山被免职。
市卫健委对医疗事故处理缺乏调查研判，指导不够。宁波市政府责令彻查、实质性整改。
我们对你儿子的去世深感悲痛，并向他的家人致以最深切的哀悼。此次，针对事件暴露出的问题，要深刻反思、汲取教训，切实加强全市医疗机构管理，持续开展医疗质量安全风险排查和整改，完善医疗质量安全体系，严格医疗质量安全管理。认真落实医疗机构和医务人员诊疗规范，不断提高医疗服务质量，千方百计保障人民生命健康安全。 【编辑：梁毅】
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